本文轉貼自PTT,台灣最大的本土社群網站

 作者  midas82539 (喵)                                        看板  Gossiping 
 標題  Re: [爆卦] 護理系師生對服貿醫療的看法。                                
 時間  Wed Mar 19 19:54:07 2014                                               
───────────────────────────────────────

我是做藥品相關工作的,我想在醫事這塊可以補充幾點。
在醫療事業類別中,服貿中對台的開放是限定省市層級的獨/合資醫院
相對的台對中是僅限制『大陸人士僅擔任董事會董事達1/3席次』、持股、投入資金無上限

如果不想了解的話,就只要知道這個結論就好:簽訂後大陸市場只是看得到,但吃不到
但台灣近7成的私立醫院卻會有被中資收買、併購的危險。

先講利,為何看的到、吃不到?因為:

1.各種繁雜的行政許可、檢驗、官僚程序,關關耗時耗錢
2.經營必面對的重稅成本
3.過飽和的大陸公立醫院市場
4.低醫保下的低給付與診療收入






(A)高資本門檻與繁雜的行政程序及費用
首先,如果你要在福州獨資開辦一家醫院,不要作大作三級(地區醫院)就好,
以該地的法規條件,你必須要有5,000萬元人民幣的資產證明才能註冊醫療法人
不多,只要2億4千萬台幣就好。然後你要有家醫、內科、婦產、兒科、外科五個科別、
外加ER(急救)、OR(開刀房),很抱歉你每個科別都要各別的申請文件,說明你要怎麼做、
要怎麼招、怎麼收費,然後4科+ER,OR共6個,一樣排隊等許可,許可完後才能再申請
建築許可,之後是申報醫院醫材──各個科別都有不同的檢查跟標準規範,
然後一樣申請→查核→申覆→查核→許可
這些關卡都要規費還有各種行政程序費用。一般來說有背景能得到地方政府幫助到位
的醫院,最快最快也要燒一年的錢,私立醫院花3~5年走完所有程序才開始招人營業
其實是很常見的事情。

所以就算是台灣在大陸的醫院,其配備都不會像台灣醫學中心或公立區域醫院一樣完備
RC(呼吸治療)、ICU(加護病房)、NICU(新生兒加護病房)、ER(24小時急診)、癌症化療、
安寧病房、血液透析都有;因為每一項申請都要花錢,除非是像慈濟這種不怕沒錢的
否則都會面對科別精打細算地衡量能夠苟活的組合。

不要說醫事業界,衛生署也有多次到大陸考察對岸台資醫院的經營現況
報告行政繁雜也都已經是常識的共識,我實在不能理解為何寧當自己沒去過大陸再畫大餅?


2.混亂的醫學訓練系統,被壟斷的醫師培育

大陸醫學教育有專科、也有大學科系,專科3年,5年、大學也有5年,7年(+碩),8年(+博)
跟台灣管制綁定附屬教學醫院不同,大陸是專科跟本科並行制,所以教學有可能和實習
脫鉤。最大的原因在於法規規定必須要3甲等醫院才可作為醫學醫院──而這些醫院招收
早已被大校所壟斷;所以比較小的醫學院或專科,他們的學制就不見得保證能讓醫學生去
教學醫院受訓,而變成學校教什麼,你就選什麼:例如學校開口腔、耳鼻、眼科
那麼你讀5專的話,就課堂上臨床學3年,再選個科專業2年,畢業前準備申請實習醫院
然後你就畢業了。

這個並立制的結果,就是掛名醫學文憑的畢業生,品質良莠不齊。
專科的醫學畢業生鐵定實習時數比不過大校的醫學院畢業生,但他們也要工作
所以他們就只能屈就於較差的民間醫院領較差的待遇。

有人會說那把台灣醫師整團移植──法規上有問題:目前台灣醫師在大陸的換照
係指『短期行醫照』,不然你就要重考跟菜鳥慢慢爬資歷。很多醫師發現這問題但又
無法接受重考照薪水降級縮水,實務上就只能當教育訓練的職位,而非實際的行醫
但這對台資醫院來說,這通常是人事上無意義的浪費。

就算你考過了,大陸的醫療系統處方、診療都是用中文,台灣醫師寫的英文處方
給藥師就被打槍了,教育根本上的差異會讓台灣醫師很難適應。


最後,台資很難跟大陸教學附屬醫院搶優秀的醫學生。因為在大陸醫院必須經過3年
才能評鑑有機會升級,那從最低到三甲要幾年?

二乙→二甲→三→三甲   不多,12年。關係超好三就招的話至少也要9年。

但很多因素下,台資醫院很難活到那麼久。

3. 重稅支出
台灣有7成的私立醫院主要是稅賦減免,掌控台灣醫事的衛福部是這樣想的:
我讓你成立財團法人,讓你近乎免稅。但你要加入健保在收入上接受我的管制
你的營運利益也要回歸到你的醫療硬體/軟體設備,才會在評鑑通過而良性循環。

但大陸就是把私立醫院當作營利事業,所以你要營利你就要給33%所得稅(中央30%,地方3%)
你要添購、進口醫療設備,也要繳關稅、貨物稅..等相關稅率。

以瑞東醫院為例,他的營業收入扣稅收、人事成本、營業費用、評鑑成本後所剩無幾
前7年都是虧損,到第8年才打平。




3.過飽和的公立醫院市場

和台灣不同,大陸公立醫院的市占率是90%!在國家制度的保障下,公立醫師的薪資會
隨職等和資歷一直往上調,服務待遇也會比私立好,所以優秀的大校醫學生都匯流到公立
重點醫院。公立醫院也會積極延攬名校畢業生,所以在供給上,私立醫院就只能挑
各級公立醫院選過、選過、再汰選過後剩餘的醫師。

公立醫院的門診給付也是以職等來轉換的,按照職等有3,6,9人民幣之差。
藥費跟各種檢測費另計,但相較幾無補助的私立醫院,公立醫院的醫術、費用
都會比私立便宜。在一般非罕病、重病的層面下,以台灣社區醫院或專科(RC,洗腎)的
策略,幾乎不可能跟大陸公立醫院抗衡。

那麼醫院要怎麼生存呢?

答案就跟30年前的某些醫院一樣,靠藥費回扣
某些人認為台灣有藥價黑洞,但真正的藥價差存在於一個沒有強制干預的自營市場。
在大陸只有公立醫院像台灣署立醫院有統一標案和合約價,但在私營並沒有干預
和台灣不同,私立醫院占小眾所以私立醫院反而受制較高的進藥價格。
例如NS 500ml 假設公立標一袋16,私立就會到17~18。但這是名目合約價,只要廠商敢給
利用搭贈、折讓、扣%等等花招,是可以競爭到低於12,而且一切無不法。


台灣是不論公私立上頭都會有一個健保署,所以在給付上藥費的價差會造成第三方付費
問題。(醫事和藥廠分得利潤之價差由納稅人提供),所以他會盡可能干預藥價差

但這在沒有普遍統一的醫療保線之大陸,並不存在這個限制。
就算是公立連標,各區醫院也可以用臨購或部分限制標自己跟藥廠談,而突破藥價干預
這類收錢風氣連帶會使醫界洋溢著收禮品回扣的習慣。讓大陸的公私立醫事機構感到兩難

因為如果你要以非營利經營,就是不斷砸錢變成醫保契約醫院,你的藥價低,
但維持評鑑費用高,診療給付低,油水少,賺錢難。

但你要以營利經營,藥價就高,油水雖多,但稅賦又會把你的油水吃掉,設備都要扣稅
用的醫師也比較差,診療病人不會輕易選擇你家,要營業賺錢更難。


這就是台灣到大陸開小醫院經營下的兩難。

那還有賺錢的方法嗎?還是有:就是一開始就砸數十億直接拼高端的高價病院。
蓋下去就灑錢全包,拼最高端的癌症醫療跟vip門診住院系統,而這是台灣某些財團醫院
得意的分野。例如泰字輩、名字有信的、有光的、有長的...
他們才是在服貿通過後真的能在對岸得利活下去的醫院。


再來說弊:


簡言之,不是大陸醫師來台,更不是排擠護理師職缺。
而是許多在台灣被健保重重限制虧損苦撐的私人醫院遭到陸資併購。

我有必要簡述目前的台灣醫事環境。
在台灣健保署的掌控下,台灣醫事市場是呈現一個普遍供過於求的狀態
在藥廠端大小藥廠非常的多,但醫院大客戶有限,結果就是削價競爭
例如最常見的acetaminophen,在沒有健保的年代,一罐1000顆價格1200元
眾多學名藥廠生產下,掉到了400多(0.4),健保局以藥價調查加劇跌落,現在180元(0.18)

但是藥事藥費的縮減並沒有辦法抵免民眾用藥習慣,以及論件計酬的重病患者費用
所以才會以各種的方式干預原本應該是院方收入的給付端。

首先是給付點數的"匯差"──申請給付點數跟新台幣不是1:1,是看費用在公式下各類的
分配換算,一塊錢的藥費在各級醫院分別只能換到0.7~0.9左右。
這招還是不行,就搞總額預算──限定你一年只能換多少籌碼。多的自行負責
到住院drg──洗腎一個我最多就給你換2萬元(舉例),多的費用自費。




到評鑑與核刪──健保局認為你哪些門診、檢測、藥品費用是多餘的,檢核小組有權
不給錢要你自費。

醫事收入端不斷的被干預,被要求自費墊付。結果就是私立醫院議價集體化、招標化
要從藥廠或得更低的進藥成本、某些營業(ex:清潔、廢棄管理)外包、到洗腎外包
減招住院、主治醫師、護理師、藥師的雇員比例。導致基層沒人超時工作

工作環境差,流動率高,惡性循環。
但整體而言,醫院層級的大家都過得差,長期而言會達到供需的萎縮而造成新的衰退平衡

因為總是會有小醫院撐不下去倒閉、被私立併購成為財團體系,公立小醫院也被台大吃掉
不斷的藥價調整跟製程新規則,逼你掏更多錢買製藥許可也會讓小藥廠倒掉或賣人
最後大者更大、中者死撐、小者必死達到新的平衡。

但對於健保來說沒差,因為它可以利用不斷的萎縮、重整而縮減開支,反正錢也是封閉的
回路在島內流來流去。


但只要服務貿易通過,這一切都會毀滅。



問題在於陸資雖然有人數限制,但金額無限制的。
陸資要醫院市場、台灣病院要錢,一旦台灣苦撐的醫院讓陸資進駐,得到新的金援後

他就可以在收入上擺脫健保的干預,代價是經營層被併購或被調整至大陸模式。

陸資在首批的併購醫院逐漸地適應台灣醫療市場後,會改變台灣的醫療型態
第二步就是在台灣開醫院、連鎖診所、安養中心。但這些醫院會非常不好進

在台灣藥廠的反應上,他會發現以前的私人醫院變得更敢要了(因為大陸經營風氣)
價格要更低,不是忍痛降價或不要作。

陸資也不是笨蛋,台廠不給藥,下一步就是引介陸資藥廠進入台灣市場。
這時就會變成客戶端到供給端的替代,我們台廠在大陸的設點仍然有許多限制
但服貿是可以讓陸廠合乎法規後就可進來競爭,一旦供給端的台廠跟需求端的私立醫院都
撐不過陸廠的低價傾銷,健保大概就毀了。因為不論是供給跟醫事端的收入都會流到大陸

而不是中華民國政府的稅收跟健保收入。你會發現醫院費用怎麼越來越貴,健保給付越少
大陸藥品越來越多,到最後公立醫院也不得不用便宜的陸廠,你的見面醫師也變成中文
處方....但醫師薪水沒有變高,頂尖的醫學畢業生去的是對岸或國外醫院...



我想那就是台灣健保在服貿通過後的破滅的下場。

--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 122.116.145.55
推 FIRZEN45:好像有點專業 推                                        03/19 19:54
推 jeffreyshe:看前先高調                                           03/19 19:54
→ Odyseus:專業推                                                  03/19 19:55
→ emi921223:推認真                                                03/19 19:55
推 akaume:專業推                                                   03/19 19:55
推 gg889g8:專業推                                                  03/19 19:55
推 rZai:專業推                                                     03/19 19:55
推 LKK888882002:太專業了看不完 推                                  03/19 19:56
推 kidsairo305:這一篇文章值 1000 Ptt幣                             03/19 19:56
推 s844012:因為去大陸學成的要回來創業                              03/19 19:56
推 wilson78225:專業先推                                            03/19 19:56
推 HuckleberryF:專業推                                             03/19 19:56
→ fireleon:幫高調                                                 03/19 19:56
推 yingshadow:推                                                   03/19 19:56
推 kb09:推 借轉醫學生板                                            03/19 19:57
推 HermesKing:                                                     03/19 19:57
推 smartfen:專業推                                                 03/19 19:57
※ kb09:轉錄至看板 medstudent                                      03/19 19:57
推 barkingdog:認真看完推                                           03/19 19:57
推 abucat:推專業                                                   03/19 19:57
推 ptt123456:先推了!!!                                             03/19 19:57
推 inlanyu:推 專業                                                 03/19 19:57
推 memories66:幫推                                                 03/19 19:57
推 finzaghi:                                                       03/19 19:58
推 cloudin:這篇太專業了啦@@                                        03/19 19:58
→ inlanyu:中國的藥使用在台灣人身上 這個我萬萬不能接受             03/19 19:58
推 sos01030:推                                                     03/19 19:58
→ goldman0204:專業威~                                             03/19 19:58
→ inlanyu:那樣可怕的品質 有些拋棄式的醫療器材還回收使用耶         03/19 19:58
推 timshan:專業推                                                  03/19 19:58
推 han960691:推!!                                                  03/19 19:59
推 rubylin100:推~幫高調                                            03/19 19:59
推 allenJr:推!台灣現在的醫療整體品質千萬別讓服貿給毀了            03/19 19:59
推 wl760713:推 專業人士                                            03/19 19:59
推 like785tum:專業推                                               03/19 19:59
推 child1991:有專業  幫高調                                        03/19 19:59
推 miyuika:專業推                                                  03/19 19:59
推 eliczone:推一個 一簽下去全台灣人就死定了                        03/19 19:59
→ chris7:推                                                       03/19 20:00
推 Cold5566:專業推                                                 03/19 20:00
→ inlanyu:請問這篇可以置底嘛?? 這真的要讓民眾知道 中國那邊是不管  03/19 20:00
推 EvanYang:服貿本來就一堆看的到吃不到的玩具阿                     03/19 20:00
推 halala:推                                                       03/19 20:01
推 ioms:有看完給推                                                 03/19 20:01
→ hahn:所以簽下去就是去私院腳開個刀 但腎臟可能會不見 這樣嗎T_T    03/19 20:01
推 laurant:專業推!!                                                03/19 20:01
→ inlanyu:民眾會不會受到感染的 只要賺到錢就好                     03/19 20:01
推 rd2l4:家醫、內科、婦產、兒科、外科四個科別  是五科?             03/19 20:01
感謝指正,因為想說加個內科結果忘記改數字了WWW
推 kojo:專業推                                                     03/19 20:01
推 higher:專業推~~                                                 03/19 20:02
推 tpps86511:專業 高調                                             03/19 20:02
推 sfh:專業推                                                      03/19 20:02
推 coot443:專業                                                    03/19 20:02
推 pigbabybaby:醫學院推~                                           03/19 20:02
推 sakuya312108:專業推                                             03/19 20:02
推 kn930121:只能召喚MicroGG了                                      03/19 20:03
推 r0930:他媽的真恐怖-.-                                           03/19 20:03
推 lemonland:專業推                                                03/19 20:04
噓 tony22725385:紅字招喚拎北骨科                                   03/19 20:04
推 inlanyu:台灣有目前的醫療品質不容易 但服貿一過可能就毀於一旦了   03/19 20:04
推 minin22:專業推                                                  03/19 20:04
推 colordrop:高調                                                  03/19 20:04
推 heavenislost:專業推                                             03/19 20:05
推 iifan:專業!! 推~                                                03/19 20:05
推 jenchieh5:馬:我們有958億的安定基金呦  鳩咪                      03/19 20:05
推 ss951357:推                                                     03/19 20:06
推 Cj3636736:                                                      03/19 20:06
推 InMontauk:                                                      03/19 20:06
推 panex0845:專業推                                                03/19 20:07
推 Pink0608:幫推                                                   03/19 20:07
推 bliece:專業給推!!                                               03/19 20:08
推 foreverneo:推                                                   03/19 20:08
推 anper:這篇專業到爆,不推不行                                    03/19 20:09
推 PePePeace:推詳細!                                               03/19 20:09
推 ohmygod0707:推~~這篇還沒有網路版可以分享可惜                    03/19 20:09
推 greedypeople:專業                                               03/19 20:09
推 hochuck:有掛有推                                                03/19 20:09
噓 mlda888:紅明顯,有網頁版嗎?   等下補推                          03/19 20:10
推 lagg0550:專業推                                                 03/19 20:10
推 kb09:網頁板在文章列表按大Q就有了.........                       03/19 20:10
推 hw5566:幹這專業分析                                             03/19 20:11
推 nashsaka:專業推                                                 03/19 20:11
推 hollynight:看完了 好詳細                                        03/19 20:11
推 QQdragon:推~                                                    03/19 20:11
※ 編輯: midas82539      來自: 122.116.145.55       (03/19 20:12)
推 Blackpepper:推                                                  03/19 20:11
推 walltiger:推                                                    03/19 20:12
推 tongzhou:推                                                     03/19 20:12
推 bestneil:推                                                     03/19 20:12
推 joesarira:                                                      03/19 20:12
推 b44966882002:專業高調推                                         03/19 20:13
※ johnnyjaiu:轉錄至看板 pharmacist                                03/19 20:14
推 wade0222:專業推啦                                               03/19 20:16
推 itachi0609:專業                                                 03/19 20:16
→ midas82539:....靠妖呀怎麼被M了  .......我不想被公司約談呀Q Q    03/19 20:16
→ midas82539:我後悔了大家可以當作沒看到這篇文嗎?......            03/19 20:17
推 qwepoo:推  認真文                                               03/19 20:17
推 coolda:看完 整個抖起來啊                                        03/19 20:17
推 frogha1:                                                        03/19 20:17
推 anneying:專業                                                   03/19 20:17
推 sanjan:推!很專業!                                             03/19 20:18
推 mlda888:謝謝kb09                                                03/19 20:18
推 execration:果然專業...推                                        03/19 20:18
推 whitezealman:專業推                                             03/19 20:19
推 honercek:                                                       03/19 20:19
推 johnnyjaiu:專業推                                               03/19 20:19
推 jghs121:                                                        03/19 20:21
推 davidbright:專業+認真給推 lol                                   03/19 20:23
推 casher:只能推了                                                 03/19 20:24
推 twlight:推                                                      03/19 20:26
推 thejam:推                                                       03/19 20:27
推 Islo:推                                                         03/19 20:27
推 fongling:推                                                     03/19 20:28
推 shancool:太專業了@@                                             03/19 20:28
推 HAOCHEN:好長好用心的分析                                        03/19 20:29
推 capazek:專業推!!馬卡茸太可惡了!!!!                              03/19 20:29
推 nsaids:認真推                                                   03/19 20:30
推 ivy761112:推                                                    03/19 20:30
推 Aeruon:推                                                       03/19 20:33
推 kaku216:PUSH                                                    03/19 20:35
→ inlanyu:想到那些黑心的藥用到兒童嬰兒身上 令人毛骨悚然           03/19 20:35
→ hearmhl:PUSH                                                    03/19 20:35
推 Caitsithdx:簡單說,目前的服貿如果醫療開放後大家等死吧..         03/19 20:35
推 Suwasayo:學長推,約談掰掰XDDDDDDDDDDDDDD                        03/19 20:36
推 ss951357:專業推                                                 03/19 20:42
推 iel:PUSH                                                        03/19 20:42
推 notion0125:專業推                                               03/19 20:44
推 amury:PUSH!                                                     03/19 20:44
推 Taiwanpoker:認真推                                              03/19 20:45
推 fatedate:專業                                                   03/19 20:46
推 orz151426:推,請花點時間看完不要直接END,這篇很重要。           03/19 20:50
→ peculiarkay:推阿                                                03/19 20:51
→ ching620:專業                                                   03/19 20:53
推 majanliu:推                                                     03/19 20:54
推 ching620:補推                                                   03/19 20:55
噓 segabandai:幫低調 謝謝                                          03/19 20:56
推 lucyfafa:                                                       03/19 20:58
推 wanderwolf:推                                                   03/19 20:59
推 Tamama56:幫高調                                                 03/19 20:59
推 b10108058:推                                                    03/19 21:00
推 jsbptt:爆真相                                                   03/19 21:10
推 MITCHLIN:                                                       03/19 21:15
推 lch2011:專業推                                                  03/19 21:16
推 machi1928:推專業                                                03/19 21:24
推 j0928875963:幹 太可怕了 服貿不能喝!!                            03/19 21:43
→ faxy:!                                                          03/19 21:45
推 cavamina:專業推                                                 03/19 22:01
推 aa257:專業推 醫療不能淪陷啊!                                   03/19 22:02
推 laesperanza:推!!!!                                              03/19 22:03
推 j155221:推                                                      03/19 22:07
推 dswing:太專業了!!一定要推要高調                                 03/19 22:18
噓 dswing:對不起  看到原PO推文補充  改低調                         03/19 22:21
推 qscxz:中肯!!!                                                   03/19 22:23
噓 vvind:幫低調,希望原PO沒事                                      03/19 22:28
推 yef7591:推推推                                                  03/19 22:28
推 pcpcpcpcpcpc:果然要該業別才能窺破玄機啊 推                      03/19 22:40
推 dio112400:                                                      03/19 22:53
推 yeh0216:推!!!!!今天有聽到相關演講                               03/19 23:01
推 coise:推 有網頁版嗎                                             03/19 23:02
推 sharkimage:誰跟你藥師沾沾自喜 我本身藥師也很反服貿              03/19 23:03
我修改一下好了,抱歉造成你的不悅
※ 編輯: midas82539      來自: 122.116.145.55       (03/19 23:17)
推 freezee:http://imgur.com/e4fCogd                                03/19 23:17
推 heroe:感謝詳細分享 其他產業的版友都沒這篇詳細                   03/19 23:40
推 bendu:推,專業                                                   03/20 00:19
推 dogkid:推∼                                                     03/20 00:20
推 nextstar:專業推,先前公司是牙科相關有一陣子也和大陸醫師接觸      03/20 00:26
→ nextstar:很多根本就不是醫科出身(技工之類),連唸的書都是翻譯本    03/20 00:26
推 Verola:                                                         03/20 01:23
推 ha99:專業推!!這種事一定要對人民講清楚!!                         03/20 01:53
→ tangjason:想問一下  中資入駐台灣醫院跟健保的崩毀與否的關係是?   03/20 23:48
噓 MilanKundera:幫低調                                             03/21 10:02
推 daouz:經原po同意轉fumoudiscuss                                  03/21 10:24
※ daouz:轉錄至看板 FuMouDiscuss                                   03/21 10:24


----本文使用PCMAN+BBI轉貼----


※ 新版PCMAN開放測試中,新增功能:    



用PCMAN+BBI連回PTT原文 v0604-148